德阳市医保新政出炉，让门诊报销更便捷，疫情保障更全面！

近日

德阳市医疗保障局官方微信发布了

德阳出台十条措施

强化新冠疫情防控新阶段医疗保障、

德阳职工医保门诊共济保障答疑、

德阳门诊特殊疾病政策有调整

……

一系列政策已经开始实施

有需要的小伙伴们

跟着全妹儿一起来了解一下

↓↓↓

2022年12月29日

德阳出台十条措施

强化新冠疫情防控新阶段医疗保障

为积极应对新冠疫情防控政策调整后的新形势，有力保障新冠病毒感染医疗救治工作，德阳市出台新冠病毒感染医疗保障十条措施。

一、推进建立应急药械临时线下采购绿色通道

对国家新冠病毒感染诊疗方案及我省卫生健康部门发布的新冠病毒感染者用药目录所涉药械开通绿色挂网通道，指导公立医疗机构对接省药械采购平台，采取“先采购后备案”的方式开展临时应急线下采购。建立重点供应企业沟᠎通联络机制，重点关注省平台采购供应情况，助力保障药品(医用耗材)及时配送到位。

二、加强对相关药械价格的监测

加大对相关药械价格的监测力度，保持与市场监管部门价格监管联动，对价格异常波动及时反馈上报，并视情采取函询、约谈或信用评价等方式，对不合理涨价行为进行约束。同时，提醒相关医药企业加紧备货，确保药械及时配送到位。

三、规范疫情防治相关医疗服务项目

医疗机构收治新冠病毒感染住院患者的，相关医疗服务项目的收费按以下规定执行：

（一）对新冠病毒感染患者按规定开展乙类传染病护理的，护理费按照“特殊疾病护理”标准收取；

（二）对新冠病毒感染患者实施的手术，可按照“传染病患者实施手术加收100元特殊消毒费”的标准加收消毒费。

四、全面保障医疗费用按规定纳入医保支付结算

（一）及时落实国省新冠感染治疗医保支付范围规定，对卫生健康部门制定的新冠病毒感染诊疗方案覆盖的药品和医疗服务项目，临时性及时纳入医保基金支付范围，其中对超出现有医保“三个目录”范围的药品按甲类药品报销，医疗服务项目直接纳入医保支付范围。

（二）在疫情防控新阶段下，对超负荷收治住院患者的定点医疗机构，其发生的住院床位加床行为，视为正常床位服务纳入医保报销。

（三）对经药品监管部门批准可调剂使用的退热、镇痛等功能的中药类医院制剂优先按规定纳入医保支付范围。支持跨统筹地区调剂使用的中药类医院制剂按规定纳入医保支付范围。

（四）鼓励医疗机构优化科室设置，允许跨科室、跨专业合理收治重症患者，其发生的医疗费用按规定纳入医保支付范围。

（五）支持符合条件的村卫生室等设置的发热诊室（门诊），按规定纳入医保联网结算管理。

五、全力做好新冠疫苗和接种费用保障

常态化做好新冠疫苗及接种费用保障工作，按时上解新冠疫苗资金，及时核对结算疫苗接种费用，全力保障一线接种工作，助力加快推进新冠疫苗第二针加强针接种工作。

六、积极落实“互联网+”医疗服务支持政策

鼓励符合条件的定点医疗机构按规定程序提供“互联网+”医疗服务，为患有常见病、慢性病复诊的参保病人提供临床路径清晰、技术规范明确、对诊治疾病具有实质性效果的门诊医疗服务。及时做好与定点医疗机构“互联网+”医疗服务费用结算及监督监管等工作。

七、提前预拨缓解医药机构资金压力

建立医保基金快审快拨机制，对符合预付条件的定点医疗机构在规定时限内提出的住院结算费用预付金申请，及时受理，及时审核，及时预付。根据实际情况，向全市定点医药机构预支各项医药费用共2亿元，在2023年1月上旬全面拨付到位。

八、提前落实药械集采结余留用资金拨付

按照“成熟一批拨付一批”，应拨尽拨原则，20个工作日内为医疗机构按规定将国家组织第一、二、三、四批集采药品和冠脉支架结余留用资金拨付到位，为医疗机构人员奖励提供资金支持。

九、推进医保业务“不见面办”和“就近办”

依托四川政务服务一体化平台、四川医保公共服务平台、德阳市民通、德阳市医疗保障局微信公众号等渠道推行网上掌上办理；推进德阳医保自助服务终端建设，将更多医保服务事项纳入“政务超市”和“智慧人社”自助服务终端办理；实现医保高频服务事项“网上办、掌上办、自助办”等“不见面”办理全覆盖。将医保服务事项下沉至全市所有乡镇（街道）、村（社区）办理，全面实施医保网格化服务，建设覆盖医药机构、银行和商业保险机构的“德阳医保服务站”，实现医保业务线下“就近办”。

十、扎实开展医保政策送下乡

健全“集中+常态”政策宣传机制，推进“人找政策”到“政策找人”的转变，利用“15分钟医保服务圈”，以居民参保登记为契机，通过“医保下乡赶场”，给参保群众送政策、送服务、送保障，提高政策宣传覆盖率和群众知晓率。

2023年1月1日起

《德阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》开始实施

按照国省有关要求，2022年10月12日，市政府办印发《德阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，将于2023年1月1日起实施。此前，我们也进行了相关解读，为便于大家持续、更好地理解，接下来，再和大家集中详细解答一下相关高频问题。

一、改革的意义是什么？

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署，有利于增强医保基金的风险保障功能，回归社会保险互助共济的本源，促进家庭与社会的协同保障，有利于更好发挥医保基金的战略购买作用，优化基层医疗资源配置，提升基层医疗服务能力，引导群众基层就医，推进三医联动。对促进制度公平、持续，发挥医疗保险共建共享、互助共济等具有重要意义。

二、改革好在哪里？

★保障不减

虽然个人帐户的新计入会减少,但并不意味着个人保障的减少，这部分钱放到了共济保障的基金大池子里，形成了新的保障机制。

★积累更多

门诊共济保障可实现代际转移，绝大多数人年轻的时候没病，费用积累到老年的时候用，但实际上靠个人积累是非常有限的，不足以保障需求。而社会积累就可以更大范围
地解决大家的治疗需求。

★效能更佳

新制度将让基金产生更佳的效能，统筹基金不仅为参保群体门诊费用买单，并将更好发挥战略购买作用，药品集中采购就是最典型的集国家之力为大众谋福利的案例。

这样一来，个人帐户权益没有被侵蚀,积累仍旧归自己使用,同时还达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。

三、具体怎么改？

职工医保基金由统筹基金和个人帐户组成，这次实施的改革是医保个人帐户和统筹基金的资金结构的调整，改革通过两个“共济”实现。

“小共济” 指的是职工医保个人帐户使用范围从职工本人拓宽到职工配偶、父母、子女使用，实现家庭成员之间的共济保障。

过去，大部分健康人群的医保个人帐户存在结余现象，而少部分年老、体弱人群存在个人负担沉重问题。实施这项改革后，医保个人帐户就有了互助共济的功能，有助于在人群之间分散费用风险。

给大家举个例子：正当盛年、身体健康，有稳定工作的某先生，平时几乎用不上职工个账里的钱，而家里年老体弱的父母经常就医，“入不敷出”。如今，他就可以将这笔“沉睡”的钱用于给父母看病、买药的自负费用。

“大共济”指的是将原单位缴费划入个人帐户部分放入共济保障的统筹基金“大池子”里，实行普通门诊共济保障，由全体参保职工共同使用。

四、职工医保个人帐户减少了吗？

★新规实施后，对个人帐户的划入结构进行了调整：

▪ 在职职工：个人缴费部分全部划入个人帐户，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%；

▪ 退休职工：个人帐户由统筹基金按定额计入，计入额度为我市退休人员2022年基本养老金平均水平的2.8%，与本人退休金无直接关联。

★改革后，变化体现在‌两个方面：

▪ 减少部分：用人单位缴纳的基本医疗保险费（原划入个人帐户标准：50周岁以下的，为本人缴费工资的0.02%*本人年龄；50周岁（含本数）以上的，为本人缴费工资的0.03%*本人年龄；退休人员的缴费工资为本人基础养老金）不再划入个人帐户，全部划入统筹基金。

个人帐户的钱看起来是变少了，但医保统筹基金的钱增加了。个人帐户的积累仍然归个人使用，实际上权益没有发生变化。

▪ 增加部分：增设职工医保门诊统筹保障制度和职工医保高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障制度，即符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障，采取药物治疗的“两病”患者，享受“两病”门诊用药保障。

五、职工门诊统筹报销政策是什么？

参加我市职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。职工普通门诊支付范围统一执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目。

一、起付标准

在职职工200元/年，退休职工150元/年。

二、支付比例

统筹基金对于政策范围内的门诊医疗费用按下列比例支付。

在职职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%，二级及以下定点医疗机构60%；

退休职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店60%，二级及以下定点医疗机构70%。

三、支付限额

在职职工2000元/年，退休人员2500元/年。

职工医保统筹基金支付门诊统筹待遇按自然年设起付标准和最高支付限额，一个自然年度内累计计算。普通门诊统筹基金支出费用计入基本医保统筹基金年度最高支付限额内。

六、职工“两病”报销政策是什么？

职工医保待遇享受期内采取药物治疗的高血压、糖尿病参保患者经定点医疗机构按诊疗规范确诊和备案后，可享受“两病”门诊用药保障。

一、支付范围

医保目录内降压、降糖药品；

二、报销比例

100%；

三、支付限额

高血压支付限额为20元/人/月，糖尿病支付限额为30元/人/月，同时患有两个病种的，支付限额合并计算。

七、门诊费用怎么报销？

参保人员发生普通门诊诊疗费用后，持医保电子凭证或社会保障卡可在开通职工医保门诊统筹结算服务的医药机构直接联网结算，应由个人负担的费用，由本人与医药机构结算。

待遇享受期内的职工按“两病”门诊用药保障或门诊特殊疾病保障、门诊统筹保障的顺序享受门诊共济保障待遇。

★注意事项：

▲“两病”、门诊特殊疾病、门诊统筹待遇不得重复享受。

▲参保人员就医时应主动向医师告知是否有“两病”或门特疾病及具体病种，避免待遇享受类别出错。

八、哪些费用不能报销？

1.应从工伤保险基金中支付的；

2.应由第三人负担的；

3.应由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检；

6.其他有关规定不予支付的。

九、关于“小共济”，需要家人申请帐户绑定吗？

这个无需申请什么绑定手续，比如说，家人有参加职工医保的，在看病就医时，可以刷他的社保卡个账用于支付自费部分的费用。如果不想带社保卡实体卡的，也可以下载“国家医保服务平台”APP，绑定亲情帐户，看病就医可以“扫码”。

1月起

德阳门诊特殊疾病政策有调整

01门诊特殊疾病政策调整的背景是什么？

一是医保药品目录持续扩大，减轻了重大疾病患者用药负担。近年来，随着医保药品目录动态调整，肿瘤靶向药、慢性病药品等一批疗效确切、针对性强但价格高昂的药品通过国家谈判的方式纳入医保支付范围，并以“五定”药品管理方式予以保障，目前药品保障已达到142种，每年减轻群众就医负担超过1亿元。

二是通过药品集中带量采购，参保群众用药成本呈下降趋势。国家推行药品带量采购，以量换价，降低了药品价格。这些药品涵盖覆盖高血压、糖尿病、抗感染、抗肿瘤、心血管等多个慢性疾病治疗领域，平均降价达53%，如胰岛素（糖尿病）平均降价48%，门特疾病用药成本呈下降趋势。

三是落实医疗保障待遇清单，坚持保障基本和医保责任共担。国家建立医疗保障待遇清单制度要求医保坚持“基本保障、尽力而为、量力而行”，要科学确定各方负担比例，实现医保制度可持续发展。

四是逐步缩小区域之间差异，为基本医保提高统筹层次做好准备。目前我省门诊特殊基本政策差别较大。对纳入病种、支付范围、报销比例、支付标准等方面予以适当调整，是在充分调研省内其他市州政策基础上，为逐步缩小区域之间差异，推进提高医保统筹层次，增强基金抗风险能力的具体举措。

02门诊特殊疾病待遇有哪些变化？

（一）取消乙丙类病种小目录

参保人员发生的符合诊疗规范和基本医疗保险药品目录、用药管理规定的门诊特殊疾病费用，均可纳入医保支付范围，不再设定病种支付小目录。

（二）调整乙丙类病种报销比例

职工医保报销比例调整为90%；居民医保报销比例调整为80%。

（三）调整乙丙类病种年度限额

单个乙丙类病种限额见下表：

患有多种乙丙类特殊疾病的，年度支付限额可合并计算，但合并计算后，职工医保年度支付限额最高不超过3600元，居民医保年度支付限额最高不超过1560元。

（四）将乙肝门诊治疗进行分类保障

基于治疗方式、治疗周期、治疗费用的具体情况，将乙肝门诊使用干扰素治疗列入甲类疾病，并明确疗程为48周，按住院待遇予以保障，在治疗满24周时进行效果评估，对经评估无效的，停止享受相关待遇；将乙肝常规药物抗病毒治疗列为乙类病种进行保障。两种待遇不同时享受。

（五）部分病种设置待遇享受期

根据治疗方式、治疗周期及管理需要，对部分病种设定待遇享受期，因病确需继续治疗的，待遇期满后可经重新认定继续享受待遇。

恶性肿瘤待遇享受期为5年；结核病、甲亢待遇享受期为2年；人工置换术及血管支架植入术后待遇享受期限为1年；乙肝干扰素治疗待遇享受期限为48周（满24周时需评估）。

（六）取消了一个甲类病种

因“胃肠胰神经内分泌肿瘤”原诊疗范围内的药品已纳入单行支付药品保障，本次调整取消了该病种。

03甲类门诊特殊疾病有什么新规定？

甲类门诊特殊疾病原则上实行“定治疗机构、定治疗医师、定治疗方案”的“三定”管理。

一个自然年度内，新认定及已认定甲类门特病种的参保人员均应选择一家符合条件的治疗机构治疗，确需变更治疗机构的应向医保经办机构申请。参保人员患精神类或传染类合并其他甲类门诊特殊疾病病种的，可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构。

参保人员选择治疗机构时应同时选择一名符合条件的医师为主管医师。参保人员选定的治疗医师作为主管医师应结合参保人情况为参保人员制订周期不超过三个月的治疗方案，并报医保经办机构备案。因合并症、并发症需其它科室医师协同治疗的，主管医师应知晓并同意。

参保人员在门诊特殊疾病治疗期间，因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构检查或外购药品的，由治疗机构治疗医师提出意见，经治疗机构医疗保险业务管理部门确认后，外检或外购药品费用按规定纳入门诊特殊疾病医疗费用，按规定结算。

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最后

2023年希望大家都健健康康

都用不上这些内容哦~